Mutuelle santé d’entreprise : les obligations de l’employeur
Tout employeur du secteur privé, entreprise et association, a l’obligation de proposer une couverture complémentaire santé collective à ses salariés (sauf ceux qui en ont déjà une), en complément des garanties de base d’assurance maladie de la Sécurité sociale. Un particulier qui emploie un salarié à domicile n’est pas concerné. Certains salariés en contrat court peuvent être dispensés d’adhérer à la mutuelle collective et bénéficier d’un chèque santé délivré par l’employeur.
Pourquoi choisir la Mutuelle M.M.H ?
Tableau des garanties
Ensemble des garanties en complément des remboursements de la Sécurité Sociale
FORMULE BASIQUE | FORMULE CONFORT |
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|---|---|---|
MEDECINE COURANTE |
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| Consultations Généralistes CAS | Ticket Modérateur | TM + 50 % B.R. |
| Consultations Généralistes non CAS | Ticket Modérateur | TM + 30% B.R. |
| Consultations Spécialistes CAS | Ticket Modérateur | TM + 120% B.R. |
| Consultations Spécialistes non CAS | Ticket Modérateur | TM + 100% B.R. |
| Actes Techniques Médicaux CAS | Ticket Modérateur | Ticket Modérateur |
| Actes Techniques Médicaux non CAS | Ticket Modérateur | Ticket Modérateur |
| Imagerie Médicale CAS | Ticket Modérateur | TM + 50% B.R. |
| Imagerie Médicale non CAS | Ticket Modérateur | TM + 30% B.R. |
| Auxiliaires Médicaux | Ticket Modérateur | Ticket Modérateur |
| Analyses | Ticket Modérateur | Ticket Modérateur |
| Pharmacie remboursée à 65% | Ticket Modérateur | Ticket Modérateur |
| Pharmacie remboursée à 30% | - | Ticket Modérateur |
| Pharmacie remboursée à 15% | - | Ticket Modérateur |
| Appareillage Auditif | Ticket Modérateur | TM + 320 € / an si 1 app. TM + 520 € / an si 2 app. |
| Orthopédie/Prothèse non dentaire | Ticket Modérateur | TM + 100% B.R. |
OPTIQUE |
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| Monture (1) | 20 € | 40 € |
| Verre type 1 : Simples (1) | 40 € | 60 € |
| Verre type 2 : Complexes (1) | 90 € | 130 € |
| Verre type 3 : Progressifs (1) | 90 € | 130 € |
| Lentilles remboursées S.S. | TM | TM + 300 % B.R. |
| Lentilles non remboursées S.S. | - | Forfait 150 € / an |
DENTAIRE |
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| Soins Dentaires | Ticket Modérateur | TM + 50 % B.R. |
| Prothèses dentaires remboursées S.S. | TM + 25% B.R. | TM + 175% B.R. |
| Implants | - | - |
| Orthodontie remboursée par S.S. | TM + 25% B.R. | TM + 100% B.R. |
| Orthodontie non remboursée par la S.S. | - | - |
HOSPITALISATION |
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| Frais de Séjour | Ticket Modérateur | Ticket Modérateur |
| Forfait Journalier | Tarif en Vigueur | Tarif en Vigueur |
| Chambres Particulières | - | 50 €/jours (maxi 30 j / an) |
| Honoraires Hospitalisation CAS | Ticket Modérateur | TM + 120% B.R. |
| Honoraires Hospitalisation non CAS | Ticket Modérateur | TM + 100% B.R. |
| Franchise pour Acte Supérieur à 120 € | Frais réels | Frais réels |
| Frais d'Accompagnant (Enfant - 12 ans) | - | 20 € / jour |
| Transport en ambulance | Ticket Modérateur | Ticket Modérateur |
AUTRES PRESTATIONS |
||
| Actes de Prévention remboursés S.S. | Ticket Modérateur | Ticket Modérateur |
| Densitométrie Osseuse non remboursée S.S. | - | Forfait de 50 € / an |
| Ostéopathie, Acupuncture, Pédicure | - | Forfait de 20 € 2/an |
Réactivité
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Infos pratiques et garanties
Obligation de l'employeur
L’employeur doit faire bénéficier tous ses salariés qui ne disposent pas déjà d’une couverture complémentaire, quelle que soit leur ancienneté dans l’entreprise, d’un régime de remboursement complémentaire des frais de santé.
L’entreprise choisit librement l’assureur, auprès de qui elle négocie le contrat d’assurance.
Les partenaires sociaux de la branche peuvent recommander un organisme. Dans ce cas, cette recommandation doit intervenir après une procédure de mise en concurrence préalable.
La couverture des ayants droit (enfants ou conjoint) du salarié n’est pas obligatoire, mais l’employeur (ou les partenaires sociaux) peut décider de les couvrir aussi.
La couverture collective obligatoire doit remplir les conditions suivantes :
- la participation financière de l’employeur doit être au moins égale à 50 % de la cotisation (le reste à la charge du salarié),
- le contrat doit respecter un socle de garanties minimales (panier de soins minimum),
- la couverture est prévue pour l’ensemble des salariés, ou pour une ou plusieurs catégories d’entre eux (définies à partir de critères objectifs, généraux et impersonnels),
- le contrat est obligatoire pour les salariés, sauf dans les cas où le salarié peut refuser la mutuelle.
La participation de l’employeur doit couvrir au minimum la moitié du financement de l’ensemble de la couverture santé collective et obligatoire des salariés en matière de remboursement complémentaire des frais de santé ou de maternité, même si elle est supérieure à la cotisation minimale.
En cas d’employeurs multiples, un salarié déjà couvert par un contrat collectif de l’un de ses employeurs peut refuser de souscrire aux autres contrats. Il doit justifier de cette protection auprès des autres employeurs au moyen d’un justificatif annuel d’adhésion.
À savoir :
En cas de suspension du contrat de travail, la couverture doit être maintenue lorsque le salarié est en cours d’indemnisation (arrêt maladie, par exemple). En revanche, l’employeur n’est pas tenu de maintenir la mutuelle quand la suspension n’est pas indemnisée (congé parental, par exemple).
Quelle est la structure des dépenses et remboursements ?
- Les actes hors nomenclature
- La majoration du ticket modérateur hors parcours de soins
- Les dépassements d’honoraires hors parcours de soins
Quelques définitions
F.R. (frais réels) : frais réellement engagés.
B.R. : c’est la Base de Remboursement ou la base à partir de laquelle est calculé le remboursement des frais de santé par la Sécurité sociale (S.S.).
Ticket Modérateur : différence entre la base de remboursement (BR) et le remboursement de la Sécurité sociale.
PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité sociale) : base retenue pour le calcul de certaines prestations. Le Plafond Mensuel de la Sécurité sociale pour 2016
est de 3 218 €.
Le remboursement réel de la S.S. est calculé selon un taux de remboursement appliqué sur la BR.
Dépassements d’honoraires : fraction des honoraires excédant la BR prise en compte par la S.S. pour le calcul des prestations. Ils ne sont pas remboursés par la S.S.
Comment adhérer ?
Pour une adhésion en toute simplicité, remplissez le formulaire ci-dessous.
Nous vous adressons un bulletin d’adhésion à nous retourner complété, accompagné de votre RIB et d’une copie de votre attestation de carte vitale.
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